โรคไวรัสตับอักเสบ(viral hepatitis)

โรคไวรัสตับอักเสบ(viral hepatitis)
หมายถึงการอักเสบของเซลล์ตับจากเชื้อไวรัส มีหลายชนิดดังนี้
1.ไวรัสตับอักเสบเอ (HAV) ติดต่อทางการกินอาหารหรือน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อ
2.ไวรัสตับอักเสบบี (HBV) ติดต่อทางเลือดและสารคัดหลั่งของร่างกาย
3.ไวรัสตับอักเสบดี (HDV) ติดต่อทางเลืดพบได้น้อยในประเทศไทย พบร่วมกับโรคไวรัสตับอักเสบบีเพียง 0.5%
4. ไวรัสตับอักเสบไม่ใช่เอและไม่ใช่บี แบ่งเป็น
4.1ไวรัสตับอักเสบอี (HEV) ติดต่อทางเลือด
4.2ไวรัสตับอักเสบซี (HCV)ติดต่อทางการกิน

โรคไวรัสตับอักเสบเอ (Hepatitis A or Infectious hepatitis)
ติดต่อโดยทางเดินอาหาร มีระยะฟักตัว 2-6 สัปดาห์ มักไม่มีอาการเหลืองหรือดีซ่าน พบมากในเด็กๆ และจะมีปัญหาภูมิแพ้ตลอดชีวิต
-อาการและการแสดง
คล้ายไวรัสตับอักเสบบี ไม่ค่อยมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เป็นผื่นคันหรือปวดตามข้อ มักไม่พบอาการตับอักเสบเรื้อรัง และไม่เป็นพาหะของโรค
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Anti-HAV IgM: พบเมื่อมีอาการดีซ่าน และยังคงตรวจพบได้เป็นเวลาหลายเดือน
Anti-HAV IgG:แสดงว่าเคยเป็นโรคตับอักเสบชนิดเอ และผู้ป่วยนั้นมีภูมิคุ้มกันอยู่แล้ว คุ้มกันตลอดชีวิต

โรคไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B)
มีความสำคัญทางทันตกรรมและศัลยกรรมช่องปาก ซึ่งเกี่ยวข้องกับน้ำลายและเลือดของผู้ป่วยตลอดเวลา โรคนี้อาจทำให้เกิดตับอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง หรือตับมีการเปลี่ยนแปลง
การติดต่อ
1.ทางเพศสัมพันธ์ กับผู้เป็นพาหะของเชื้อนี้
2.ทารกคลอดจากมารดาที่เป็นพาหะ อาจติดเชื้อระหว่างคลอด การเลี้ยงดู
3.ทางเลือดและน้ำเหลือง การได้รับเลือดที่ติดเชื้ออาจเกิดจากการใช้ของมีคม/ของใช้ส่วนตัวร่วมกับผู้ติดเชื้อ เช่น การใช้เข็มฉีดยาเสพติดเข้าเส้นร่วมกัน การฝังเข็ม การสัก การเจาะหูที่ไม่สะอาด การใช้ใบมีดโกน แปรงสีฟัน ร่วมกัน เป็นต้น
4.ทางผิวหนังที่เกิดบาดแผล ผิวหนังถลอก
5.ทางสัมผัสใกล้ชิด (Close contact) ระหว่างพาหะกับผู้อื่น เช่น สมาชิกในครอบครัว เด็กวัยเรียน เป็นต้น
อาการและอาการแสดง
ระยะพักโรค นาน 2-6 เดือน อาจไม่มีอาการใดๆ
ระยะก่อนเหลือง (icteric) นานประมาณ 6-8 สัปดาห์ อาการเด่นชัดคือคัวเหลือง ตาเหลือง เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน เจ็บบริเวณชายโครงด้านขวาอาจคลำได้ตับโตม้ามโต
ระยะพักพื้น (posticteric)นานประมาณ หลายสัปดาห์ อาจถึง 4 เดือน หลังมีอาการตาเหลืองอาการดังกล่าวข้างต้นจะหายไป แต่ยังมีตับโตลาการทำงานของตับผิดปกติ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันตรวจหา
1) serum transaminase :SGOT ,SGPT สูงได้มากถึง 400-4000 IU และสัมพันธ์กับอากรเหลือง
2) serum bilirubin สูงตาม SGOT และ SGPT จะคงอยู่นานกว่า
3) alkaline phosphatase สูงกว่าปกติเล็กน้อย
4) จำนวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มมากขึ้นโดยเฉพาะ lymphocyte
5) Prothrobin time (PT) สำคัญมากในการแสดงการถูกทำลายของตับ ถ้ามี PT นานกว่าปกติ
6) เฉพาะไวรัสตับอักเสบบีตรวจ HbsAg ,antiHBs และanti-HBc ถ้าได้ผล HbsAg เป็ฌนบวกจึงจะส่งตรวจ HbsAgและ anti-HBc
7) ผู้ป่วยที่มีผลบวกของ HbsAg ควรตรวจเลือดซ้ำทุก 3 เดือน ถ้ามีผล HbsAg เป็นบวกนานเกิน 6 เดือน เป็นพาหะของโรค
8) ผู้ป่วยมีผลบวก HbsAg และ HbeAg จะเป็นพาหะของโรค


การแปลผลเลือด

HbsAg ได้ผลบวก จะพบได้ประมาณตั้งแต่ 4-8 หลังจากผู้ป่วยได้รับเชื้อไวรัสเข้าสู่ร่างการประมาณ 2-4 สัปดาห์ก่อนมีอาการเพิ่ม serum transaminase HbsAg อาจจะหายไปภายในไม่กี่วันหลังจากปรากฏในเลือดหรือประมาณ 1-2 วัน หลังจากที่เริ่มมีอาการของตับอักเสบ ถ้าตรวจพบ HbsAg อยู่นานเกิน 6 เดือนผู้ป่วยจะเป็นพาหะของโรคซึ่งพบประมาณ 10 % ของผู้ป่วยที่ตรวจเลือดพบ HbsAg ได้เป็นผลบวก
Anti- HBs ที่ได้จะเป็นบวก จะตรวจพบประมาณสัปดาห์ที่ 2-13 สัปดาห์หลังจากที่ตรวจพบHbsAg titer ลดลงหรือประมาณ 3-4 เดือนหลังจากมีอาการ พบประมาณ 80 % - 90%ของผู้ป่วยที่ตรวจพบ HbsAg การตรวจพบ Anti- HBs แสดงว่าผู้ป่วยมีความต้านทานต่อเชื้อไวรัส และกำลังจะหายจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีที่อาจได้รับมาอีก
HBcAgมักพบพร้อมกับ HbsAg แต่หายไปจากซีรัมก่อน HbsAg พร้อมมีการตรวจพบ Anti- HBc ได้ก่อน Anti- HBs
Anti- HBs เป็นแอนติบอดี้ต่อ HBV core antigen ตรวจพบในซีรัม หลังจากพบ HbsAg 3-4 สัปดาห์ เป็นเครื่องบ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อเฉียบพลันและร่างกายไม่สามารถสร้าง Anti- HBs จนตรวจพบได้ ในผู้ป่วยที่มีพาหะของโรค จะมีค่า Anti- HBs สูง ค่าของ Anti- HBs จะลดลงหรือหมดใปในผู้ป่วยหายจากโรคตับอักเสบบี
HbeAg เป็นแอนติเจนที่ตรวจพบได้ไม่นาน บ่งชี้ว่าเป็นการติดเชื้อแบบเฉียบพลันและเป็นระยะที่มีการติดเชื้อรุนแรงที่สุด ถ้าพบอยู่นานเกิน 10 สัปดาห์ผู้ป่วยอาจเป็นพาหะของโรค และอาจมีโรคตับเรื้อรังเป็นภาวะแทรกซ้อนได้มนระยะต่อไป
Anti- Hbe เป็นแอนติบอดี้ต่อHBeAg เป็นตัวบ่งชี้ว่ากำลังจะหายจากการติดเชื้อผลการตรวจ Anti- Hbe ได้ผลเป็นบวกและ HbeAg เป็นลบ หมายถึงผู้ป่วยไม่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ แต่ถ้า Anti- Hbe เป็นลบแต่HBeAg เป็นบวก แสดงว่าเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
ในหญิงมีครรภ์ ถ้าตรวจพบ HbeAg โดยมาพบในมารดา ทารกที่เกิดมาจะได้รับเชื้อประมาณ 12.5 %
แต่ถ้าพบในมารดามีเชื้อนี้ เด็กมีโอกาสจะได้รับเชื้อประมาณ 87 % ของทารกนี้ จะกลายเป็นพาหะของโรค

อาการแทรกซ้อนจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
-เซลล์ตับถูกทำลายตายเป็นจำนวนมาก
-ตับแข็ง
-ตับอักเสบรุนแรงเรื้อรัง
-มะเร็งตับ ผู้ป่วยที่เป็นพาหะของโรค มีโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็ง มากกว่าคนอื่นๆ 273 เท่า
โรคไวรัสตับอักเสบซี(NonA-NonB hepatitis,Hepatitis C )
มักพบในผู้ป่วยที่ได้รับการถ่ายเลือดหรือได้รับส่วนปรกอบของเลือด ระยะฟักโรคร้ายไวรัสตับอักเสบบี (1-5 เดือน) ประมาณ 10 %-20 % จะเป็นชนิดเรื้อรัง
อาการและการแสดง ส่วนใหญ่ไม่มีอาการหากมีอาการก็จะคล้ายในไวรัสตับอักเสบบี แต่รุนแรงน้อยกว่า
โรคไวรัสตับอักเสบดี (Hepatitis D or Delta hepatitis )
พบในผู้ที่เป็นพาหะ ของโรคตับอักเสบบีเท่านั้นเนื่องจากไวรัสตัวนี้ต้องอาศัยไวรัสตับอักเสบบีในการติดเชื้อ และมักพบในผู้ป่วยที่ติดยาเสพติดชนิดฉีดหรือผู้ที่ได้รับการถ่ายเลือดบ่อยๆ มักมีอาการร่วมกับไวรัสตับอักเสบดี จะมีอาการรุนแรงมาก การมีตับอักเสบเรื้อรังจากวรัสตับอักเสบดี มักทำให้ตับแข็งหรือกลับมีอาการเฉียบพลันได้อีก
การรักษาโรคตับอักเสบ
ไม่มีวิธีการรักษาโดยเฉพาะมักจะรักษาตามอาการ โดย
1.ให้นอนพักผ่อนมากๆ จนกว่าอาการอ่อนเพลียจะดีขึ้น
2.ไม่กำจัดอาหาร แต่ในระยะแรกๆ ผู้ป่วยมักจะเบื่อหรือมีอาการคลื่นไส้และอาเจียนฉนั้นระยะนี้ควรให้อาหารเหลวที่ใส และควรกระตุ้นเตือนให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารให้พอเพียง
3.วิตามินเสริม
4.ถ้าผู้ป่วยมีปัญหา Prothrombin time นานมากอาจติองให้วิตามินเคช่วย โดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
5.ในรายที่มีปัญหาเลือดแข็งตัวช้ามาก บางครั้งอาจจำเป็นต้องให้ fresh frozen plasma
ข้อควรระวัง
การถอนฟัน ขูดหินปูนหรือศัลยกรรมในช่องปากในผู้ป่วยเหล่านี้ ควรระวังเรื่องเลือดหยุดยาก อาจจะต้องเจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนการรักษา ควรหลีกเลี่ยงยาที่ทำลายตับโดยเฉพาะยาต่างๆที่ทำให้หมดความรู้สึกและระวังการกระจายเชื้อไวรัสจากผู้ป่วยสู่บุคลากรทางการแพทย์
การวางแผนการรักษาทางทันตกรรม
1.ซักปะวัติ ค้นหาอาการของโรค อาการเหลืองของผู้ป่วย ถ้าสงสัยให้ตรวจหา HbsAg,anti-HBs และ anti-HBc
2.การวางแผนการรักษาผู้ป่วย โรคไวรัสตับอักเสบบี แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือ
2.1 ผู้ป่วยที่กำลังมีอาการ
2.1.1 ปรึกษาแพทย์ผู้ทำการรักษาก่อน
2.1.2 ทำทันตกรรมบำบัดฉุกเฉินเท่านั้น
2.2 ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคตับอักเสย
2.2.1 ควรซักประวัติหรือปรึกษาแพทย์ที่เคยให้การรักษาเพื่อจะไดทราบว่าเป็นโรคไวรัสตับอักเสบชนิดใด
2.2.2 ถ้าทราบชัดเจนว่าเป็นแบบเอให้ทำการถอนฟันและบำบัดทางทันตกรรมและอื่นๆได้ตามปกติ โดยควบคุมการแพร่กระจายเชื้ออย่างเคร่งครัด
2.2.3 ถ้าประวัติไม่ชัดเจน หรือทราบว่าเป็นแบบี ให้ตรวจหา HbsAg ถ้าได้ผลบวกแสดงว่าเป็นพาหะของโรค ผู้ป่วยก็ยังสามารถถอนฟันและรักาแบบอื่นๆได้
2.2.4 ถ้าผลการตรวจเลือดไม่พบ HbsAg สามารถรักษาได้ตามปกติ
2.3 ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของโรคตับอักเสบควรส่งไปปรึกษาทันแพทย์ เพื่อการวินิจฉัยโรคก่อนและให้การบำบัดฉุกเฉิน
3. เนื่องจากตับมีหน้าที่ เมตาบอไลซ์ยาและสารจ่างๆที่ร่างกายได้รับโดยผ่านขบวนการ oxidation ดังนั้นควรหลีกเหลี่ยงการใช้ยาที่ทำลายเมตาบอไลซ์ที่ตับหรือใช้ให้น้อยที่สุด
4.ในผู้ป่วยที่สงสัยหรือมีอาการของโรคตับอักเสบ หรือตรวจพบ HbsAg ถ้าจำเป็นต้องถอฟันควรทำดังต่อไปนี้
4.1 ทำภายใต้การควบคุมป้องกันการแพร่กระจายเชื้ออย่างเคร่งครัด
4.2 ระวังเลือดหยุดยากจากการที่เซลล์ตับถูกทำลาย ควรตรวจหา PT และ clotting time ก่อนโดยเฉพาะการทำศัลยกรรมช่องปากควรมี PT เท่ากับหรือน้อยกว่า 2 เท่าของ PT ปกติ อาจใช้วิตามืนเค ฉีดเข้าหลอดเลือดดำก่อนทำกรณีฉุกเฉิน
5.ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็นหรือมีอาการของโรคตับอักเสบ การทำทันตกรรมฉุกเฉินควรทำเท่าที่จำเป็นจริงๆ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการปวดทรมานจากโรคของโพรงประสาทฟัน โรคปริทันต์หรือปวดบวมเนื่องจากมีการติดเชื้อของขากรรไกร หากจำเป็นต้องศัลยกรรมควรปรึกษาแพทย์ และควรทำในโรงพยาบาลโดยรับไว้ในหออภิบาลผู้ป่วย
6.ป้องกันการฟุ้งกระจายของน้ำลาย โดยใช้แผ่นยางกันน้ำลายทุกครั้งที่ต้องการใช้เครื่องมือกรอฟัน
วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบบี
วัคซีนประกอบด้วย HbsAg หลังจากได้รับการฉีดวัคซีนครบ 3 ครั้งแล้ว 85-95% ในผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพสมบูรณ์จะสร้างแอนติบอดีในระดับที่ป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีได้ แอนติบอดีจากการฉีดวัคซีนนี้จะอยู่นานประมาณ 3 ปี จึงต้องฉีดซ้ำเพื่อกระตุ้นอีกครั้งทุกๆ 3 ปี จึงต้องฉีดซ้ำเพื่อกระตุ้นทุกๆ 3 ปี ผู้ใดที่มี anti-HBs ในเลือดอยู่แล้วไม่จำเป็นต้องได้รับการฉีดวัคซีนอีกวัคซีนนี้สามารถให้กับหญิงต้องครรภ์ที่มีโอกาสเสี่ยงต่อโรคตับอักเสบบี เพระโอกาสที่จะถ่ายทอดไปถึงเด็กในครรภ์มีสูง บุคคลซึ่งมีโอกาสเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันซึ่งได้แก่
1. ผู้ที่รักร่วมเพศ
2. ผู้ติดยาเสพติดชนิดฉีดเข้าหลอดเลือด
3. คนปัญญาอ่อน (handicapped patient)
4. ผู้ป่วยที่ได้รับการล้างไต (hemodialysis)
5. ผู้ป่วยที่ได้รับเลือดหรือผลิตภัณฑ์จากเลือด
6. บุคคลากรที่ต้องอยู่ใกล้ชิด ให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่เป็นพาหะของโรค หรือเกี่ยวข้องกับเลือดผู้ป่วย
7. ทันตแพทย์และผู้ช่วยทันตแพทย์
การทำลายเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
เนื่องจากไวรัสตับอักเสบบีมีอยู่เป็นจำนวนมากในเลือดผู้ป่วย ประมาณ 105-107 virions/มล. ของเลือด ดังนั้นเลือดของผู้ป่วยเพียงเล็กน้อยเช่น ประมาณ 1 x 10-8 มล. ของเลือดผู้ป่วย ที่ถ่ายทอดทางเลือดเข้าสู่ผู้อื่นก็ทำให้เกิดการติดเชื้อขึ้นได้ประกอบกับไวรัสชนิดนี้ทนและไม่ถูกทำลายโดยความแห้งและสารเคมีฆ่าบางอย่าง เช่น แอลกอฮอล์ ฟีนอล และสาร quaternary ammonium compounds ดังนั้นการทำให้เครื่องมือ อุปกรณ์ และทันตวัสดุต่างๆปราศจากเชื้อนี้ ต้องทำลายเชื้อตามความเหมาะสมด้วย วิธีการอุปกรณ์หรือสารเคมีดังต่อไปนี้
1. การอบไอน้ำภายใต้ความดัน (steam autoclave)
2. การอบก๊าซ ethylene oxide
3. การอบความร้อน ( dry heat oven)
4. Glutaradehyde
5. Formaldehyde
6. Iodophor
7. Hypochlorrite